Urząd Miejski w Mieścisku
Plac Powstańców Wlkp.13
62-290 Mieścisko

Wniosek o dofinansowanie praktyk absolwenckich

W oparciu o art. 7a ustawy z dnia 17 lipca 2009 r. o praktykach absolwenckich wnoszę 
o dofinansowanie praktyki absolwenckiej:

I.	Dane wnioskodawcy
1.	Imię i nazwisko: ……………………..…………………….………………………………………………………………………
2.	Nazwa zakładu pracy: …………………………………………………………………………..………..…………………….
…………………………………………………………………………………………………………..……………….………………
3.	Dokładny adres zakładu pracy: ………………………………………………..……………………………….……………
………………………………………………………………………………………………..……………………………….…………
4.	Numer telefonu służbowego: ………………………………………………..………………………………………..….….
5.	NIP: ……………………………………………………………………………………..…..…………………………………………
6.	Adres do korespondencji: …………………………………………………..…………………….………….……….………
…………………………………………………………………………………………..……………………………………….………
7.	Adres skrzynki e-doręczenia: ……………………………………….…………………………………………………..……
8.	Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 

II.	Informacje dotyczące praktykanta:
1.	Imię i nazwisko: …………………………….……………………..………………………..………………………………..….
2.	Adres zamieszkania: ……………………………………….………..…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..………………………………………………….……
3.	Data urodzenia: ……………………………………………………………..…………………………………………………....
4.	Data zawarcia umowy o praktykę absolwencką: ….…………..………………………………………………………
5.	Okres trwania umowy (od – do) ….…………………………………….………………..………………………………...
to jest ………………. miesiąc/e.

III.	Załączniki:
•	Kopia umowy o praktykę absolwencką;
•	Kopia zaświadczenia o rodzaju wykonywanej pracy i umiejętnościach nabytych w czasie odbywania praktyki zawierające informację o liczbie godzin praktyki zrealizowanej 
w poszczególnych miesiącach;
•	Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis i pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie wnioskodawca otrzymał w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy, albo oświadczenia o wielkości tej pomocy otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;
•	Wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.

..................................           		      		 ...................................................
  Miejscowość, data						Czytelny podpis