Burmistrz Mieściska

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe wnoszę 
o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

  1.Imię i nazwisko albo nazwa pracodawcy: 

.....................................................................................................................................................

2. Imię i nazwisko oraz funkcja, stanowisko osoby uprawnionej do reprezentowania pracodawcy: 

..................................................................................................................................................

3. Dokładny adres pracodawcy: 

..................................................................................................................................................

4. osoba do kontaktu (imię i nazwisko, tel., e-mail): 

.................................................................................................................................................

5. NIP: 

.................................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji: 
................................................................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      ..........................................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA I FORMY REALIZACJI PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko: ..........................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .....................................................................

3. Data urodzenia: .............................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
•	zasadnicza szkoła zawodowa,
•	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
•	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. * 

5. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
•	nauka zawodu, 
•	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*

6. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

7. Zawód w jakim było prowadzone przygotowanie: 
..............................................................................................................................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego :
      
     ...................................................................................................................................

  9. Okres kształcenia młodocianego pracownika .....................................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest ………… miesięcy ………… dni

10.Rzeczywisty okres kształcenia:   ……………………………………………………………………………………………………..

11. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w    
      danym zawodzie tj. 24 miesiące lub 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania
      umowy o pracę: 
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................

12. W przypadku wydłużenia okresu kształcenia młodocianego pracownika należy podać przyczynę zaistniałej sytuacji;
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

13. W przypadku realizacji przyuczenia/nauki zawodu młodocianego pracownika u kilku pracodawców należy podać nazwę i adres poprzedniego pracodawcy oraz zrealizowany okres kształcenia u poprzedniego pracodawcy;
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

14. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania 
        określonej pracy*:
     
     ....................................................................................................................................

15. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ....................................

16. Organ przeprowadzający egzamin
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  17. Czy pracodawca zatrudniający młodocianego pracownika jest rzemieślnikiem zgodnie z ustawą 
     o rzemiośle?: 
a)	tak
b)	nie*
	
III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje  do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy,
•	Kopie dokumentu potwierdzającego zatrudnienie osoby prowadzącej  szkolenie w imieniu pracodawcy albo osoby zatrudnionej  u pracodawcy,
•	Kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	Kopie dokumentów potwierdzających krótszy okres szkolenia w przypadku zmiany umowy,
•	Kopia dyplomu lub świadectwa, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin zgodnie 
z przepisami w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania,
•	Kopię świadectwa pracy młodocianego pracownika,
•	Aktualny wydruk z CEIDG lub wpis z KRS w zależności od formy prowadzonej działalności prowadzonej przez pracodawcę,
•	Pełnomocnictwo w przypadku składania wniosku przez pełnomocnika (oryginał lub kopia uwierzytelniona zgodnie z art.33 §3 KPA)
•	Kopię dokumentów potwierdzających status prawny prowadzonej działalności w przypadku spółek,
•	Wypełniony formularz  informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
•	Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega  się 
o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
Załączniki, które mogą być złożone w formie kopii muszą być obustronnie poświadczone za zgodność z oryginałem 	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy

* niepotrzebne skreślić